Brustkrebs-Früherkennung: Wie viel bringt die Mammografie tatsächlich?

«So, Entschuldigung, ich muss mal kurz …», sagt Flora Kelecsenyi, beendet den Satz nicht, büschelt aber meine Brust zurecht. Sie hebt etwas mehr Haut von unten her auf die Platte und schiebt ein bisschen mehr Haut von oben her nach, sodass ich noch etwas gebeugter vor dem weissen Monstrum stehe. Mein Kopf ist nach hinten und zur Seite geneigt, um dem etwas ungünstig platzierten Vorbau der Maschine auszuweichen, aber nicht so sehr, dass es Zug gibt auf die Brust, die ihrer Kleinheit halber jedes verfügbare bisschen Haut braucht, um auf der Platte liegen zu bleiben.

Dies ist meine erste Mammografie. Ich bin 45, also noch nicht in der Phase meines Lebens, wo das regelmässige Plattdrücken und Röntgen der Brüste empfohlen wird – die lautet ab fünfzig, wobei es auch Stimmen gibt, die einen Beginn der Screenings ab vierzig fordern, weil Brustkrebsfälle bei unter Fünfzigjährigen zunehmen.

Dennoch: In meinem Alter taucht das Thema Brustkrebs immer häufiger auf. Ich höre von Freundinnen, die religiös und methodisch ihre Brüste abtasten beim Duschen – «jeden Tag und schon immer», sagen sie auf Nachfrage und mit dem Unterton, dass die Selbstuntersuchung doch wohl zum absoluten Minimum an Maintenance eines biologisch weiblichen Körpers gehört. Ich höre von Freundinnen, die das nicht tun – so wie ich –, weil sie nicht wissen, wonach sie tasten sollen. Ist das ein verhärteter Muskel oder schon das Brustbein?

Ich höre von über Achtzigjährigen, die noch kein einziges Mal eine Mammografie gemacht haben, und von Sechzigjährigen, die sich seit zehn Jahren alle zwei Jahre widerwillig zur Untersuchung quälen – und von solchen, die wegen einer genetischen Prädisposition schon sehr früh mit regelmässigen Screenings angefangen haben. Und ich höre von Studien, die Selbstuntersuchungen genauso wie Vorsorge-Mammografien gleich komplett infrage stellen.

Kurz: Ich höre viel und weiss wenig. Das muss sich ändern. Immerhin ist Brustkrebs die häufigste Krebserkrankung bei Frauen, rund 6000 oder 2.4 Prozent sterben daran jährlich in der Schweiz. Und immerhin ist es eine der wenigen Krebsarten, bei der Vorsorgeuntersuchungen möglich und implementiert sind – und grösstenteils in meiner Hand liegen.

Apropos: Regelmässige Selbstuntersuchungen werden zwar immer noch empfohlen, aber mehr, um die eigene Brust besser kennenzulernen. Sie stellen jedoch offiziell keine Früherkennungsmassnahmen dar – dies, weil allenfalls ertastete Tumore meist schon grösser und damit weiter fortgeschritten sind, womit aus der Früh-de facto einfach eine Erkennungsmassnahme wird.

Der Druck steigt

Deshalb stehe ich nun hier, mit einer Brust auf dem Präsentiertablett. Das war meine erste Sorge: Eine Mammografie, geht das überhaupt mit meiner minimalen Oberweite? Es geht, und zwar schmerzfrei, womit sich auch meine zweite Sorge aufgelöst hat: Flora Kelecsenyi, die Radiologiefachfrau, betätigt einen Fussschalter, meine Brust wird zwischen den beiden Plexiglasplatten langsam zusammengepresst.

Während ich mir noch ausmale, ab wann es wohl schlimm werden wird, ob irgendwann das Gefühl einsetzt, etwas gehe kaputt, sagt Flora Kelecsenyi schon: «Gut, jetzt genau so bleiben.» Was ich empfinde, hat nichts mit Schmerz zu tun, die Haut zieht etwas und mein Nacken wegen der Haltung auch, sonst nichts.

«Es ist extrem unterschiedlich, wie die Frauen eine Mammografie empfinden», sagt Flora Kelecsenyi. «Das hat viel mit der Einstellung zu tun – wenn sie etwa grosse Angst haben, dass etwas gefunden wird – oder auch mit dem Zyklus oder natürlich der individuellen Schmerztoleranz.» Meist lande sie bei einem Druck von rund 90 Newton, also zirka 9 Kilogramm, die man sich auf der Brust liegend vorstellen kann. Zwei dicke Katzen. Einen ein Meter hohen Bücherstapel.

Doch Moment – wie, das ist kein genormter Wert? «Nein, auch da kommt es auf die Brust drauf an, auf die Frau, auf die Technik», erklärt sie. «In Deutschland zum Beispiel wird tendenziell mehr Druck verwendet, bis zu 150 Newton. Und in einer italienischen Studie hat man festgestellt, dass Frauen, wenn sie den Druck selber einstellen können, zehn bis zwanzig Newton, also ein bis zwei Kilo, weiterergehen als wir.»

Flora Kelecsenyi verlässt den Raum und zieht sich in ein durch ein Fenster abgetrenntes Kabäuschen zurück, wo sie die Qualität der Bilder beurteilt, dann kommt sie wieder für die zweite, mediolaterale Aufnahme derselben Brust, dabei werden die Platten in eine schräg-vertikale Stellung gebracht – und dasselbe bei der anderen Brust. Vier Aufnahmen, viermal Druck, der jeweils etwa fünf Sekunden anhält, dann ist es vorbei.

Das war – für mich – absolut in Ordnung, aber es gibt auch eine Alternative, die ich zu Recherchezwecken ausprobieren darf. Flora Kelecsenyi führt mich in einen anderen Raum, darin steht ein weiteres riesiges Gerät: Stellen Sie sich eine Art Solarium vor, dessen eine Seite in einem grossen Zylinder endet. Man legt sich drauf, in der Mitte des Zylinders ist ein Loch und in dieses Loch hängt man die Brust. Die Maschine erwacht surrend zum Leben, ein leichter Wind umstreicht die Brust, während sie vom Röntgengerät umkreist wird, nach etwa zwanzig Sekunden ist die andere Seite dran.

Einfach la bambele und fertig ist die Mammografie – wie grossartig ist das denn? Seit 2018 besitzt das Universitätsspital Zürich dieses Gerät, damals als erstes Institut weltweit, heute immer noch als einziges der Schweiz. Extra für Frauen, die sich aus Angst vor Schmerzen vielleicht vor einer Mammografie drücken würden – und auch für Brustimplantate sei das Mamma-CT besser geeignet, sagt Flora Kelecsenyi, obwohl generell nichts gegen eine normale Mammografie spreche.

Die Bildqualität des Mamma-CTs ist genauso gut wie bei herkömmlichen Mammografien, in Fällen von dichtem Brustgewebe sogar besser. Warum nicht überall Mamma-CTs stehen, hat wohl mit den Kosten zu tun: Es ist mit rund 800'000 Franken etwa viermal so teuer wie ein normales Mammografie-Gerät. (Obwohl: «Wenn Männer alle zwei Jahre ihre Hoden zusammenquetschen lassen müssten», sagte eine Kollegin, als sie das hörte, «gäbe es keine herkömmlichen Maschinen mehr.»)

Die Nerds von der Radiologie

Ich lege mich auf eine weitere Liege, dieses Mal auf den Rücken, einen Arm leger hinter dem Kopf. Flora Kelecsenyi schmiert eine Unmenge Ankopplungsgel auf meine Haut («besser zu viel als zu wenig») und setzt dann ein Gerät an, in dessen Inneren der Schallknopf nun automatisch mit methodischen Bewegungen und sanftem Druck über meine Brust fährt. Dasselbe auf der anderen Seite. Jetzt sind alle Bilder beisammen und können ausgewertet werden.

Professor Thomas Frauenfelder, Direktor des Instituts für diagnostische und interventionelle Radiologie des Universitätsspitals Zürich, führt mich in einen Raum mit vielen Bildschirmen und halb geschlossenen Fensterläden – das natürliche Habitat von Radiolog: innen, denen im Übrigen eine gewisse Introvertiertheit, um nicht zu sagen Geekigkeit nachgesagt wird.

Immerhin sitzen sie tagelang in halbdunklen Räumen und suchen nach Mustern und Auffälligkeiten in codierten Bildern von Körperteilen – die im Falle der weiblichen Brust nicht mal eine verbindliche Anatomie aufweisen. Ein bisschen nerdig muss man da schon drauf sein. «Nun ja», relativiert Thomas Frauenfelder, «da ist vielleicht schon etwas dran. Aber man könnte es auch Sach- und Serviceorientiertheit nennen.»

Er beginnt, die Bilder zu studieren, Mammografie und Brust-CT nebeneinander. «Hier, die weisse Schicht, das ist die Haut, das milchige ist der Drüsenkörper. Diese Bänder hier geben der Brust die Form, da hinten sieht man noch etwas vom Brustmuskel. Ich sehe auf den ersten Blick, dass es keine Architekturstörungen oder -veränderungen gibt» – auf Nachfrage erklärt er: «Das wäre ein Hinweis auf einen Tumor.»

Thomas Frauenfelder zeigt auf kleine, weisse Punkte. «Das ist Mikrokalk. Beziehungsweise fast schon Makrokalk.» Er sucht ein Bild von einer anderen Brust heraus. «Schauen Sie, diese Brust ist generell sehr unruhig, sie wirkt nervös, ist auch sehr dicht. Ein C mit Tendenz zu D. Ihre Brust ist ein B.»

Das hat nichts mit Körbchengrösse zu tun – die Dichte einer Brust wird von A bis D eingeordnet. Je weiter vorne im Alphabet, desto einfacher ist es für Radiolog:innen, Veränderungen zu erkennen, oder wie Frauenfelder es erklärt: «An einem wolkenlosen Himmel finde ich den Flieger viel leichter.»

Er deutet auf einige weisse Punkte und sagt: «Sehen Sie hier, das ist auch Mikrokalk. Aber deutlich mehr als bei Ihnen. Und bei bestimmten Mustern schauen wir genauer hin und versuchen zu verstehen: Ist das ein verdächtiges Sternbild, erkenne ich da etwas?»

Das Bild vom Sterndeuten trifft es gut. Während Lai:innen bei einer hoch entwickelten Untersuchung wie einem Röntgenbild ein klares, definitives Bild erwarten – eine Momentaufnahme, in der der Krebs sein hässliches Gesicht direkt in die Kamera hält –, ist das Lesen von Mammografie-Röntgenbildern ein komplexer und oft interpretativer Prozess, bei dem neben festen Kriterien auch die Erfahrung der ärztlichen Fachperson eine entscheidende Rolle spielt.

Gerade bei Screening-Aufnahmen, also von klinisch unauffälligen Brüsten, die rein zur Vorsorge geröntgt wurden, geht es per definitionem darum, allfällige Anzeichen von Krebs zu finden. Und diese sind meist der erwähnte Mikrokalk. Doch was hat Kalk mit Krebs zu tun? Thomas Frauenfelder versucht, zu vereinfachen: «Ein Tumor schädigt das Gewebe, dadurch lagern die Drüsen mehr Kalk ab. Das ist für uns ein Hinweis, dass dort etwas sein oder entstehen könnte.»

Das Diagnose-Dilemma

So weit, so klar, doch Mikrokalk in der Brust ist ganz normal und entsteht auch durch Alterung, kleine Verletzungen, Entzündungen. Und hier kommt die Astronomie ins Spiel: Radiolog:innen wie Thomas Frauenfelder müssen diese Ablagerungen lesen. Sind sie gleichmässig geformt? Dann sind sie gutartig. Sind sie oval und leicht transparent? Das sind gutartige sogenannte Eierschalenverkalkungen. Sehen sie popcornartig aus? Einfach tote Zellen, auch gutartig.

«Richtig aufmerksam werden wir, wenn die Mikrokalkteile polymorph sind, mal spitzig, mal rund, einfach nicht sauber», sagt Thomas Frauenfelder. Doch auch dann ist man noch weit von einer gesicherten Diagnose entfernt – die meisten Mikrokalkablagerungen befinden sich irgendwo in der Mitte. Die Fälle, in denen nur schon die Röntgenaufnahme klar zeigt, dass es sich um Krebs handelt, sind äusserst selten.

Wie diese Kalkablagerungen interpretiert werden und wie es danach weitergeht in einer etwaigen Therapie, hängt nicht zuletzt von der Erfahrung, dem Können und der Risikoaffinität der lesenden Radiolog:innen ab. In einer viel zitierten Studie von Joann Elmore («Variability in Radiologists’ Interpretations of Mammograms») von 1995 etwa entdeckte eine von zehn Fachpersonen 85 Prozent der Krebsfälle, eine andere nur 37 Prozent. Die Studie ist zwanzig Jahre alt, doch auch aktuellere deuten auf signifikante Unterschiede hin (nicht zuletzt deswegen werten am USZ stets zwei Radiolog:innen die Bilder aus).

Immer mehr kommt auch Künstliche Intelligenz zum Einsatz, die die Brustkrebserkennungsrate in Screeningprogrammen laut einer aktuellen Studie der Universität Lübeck um bis zu 18 Prozent verbessern konnte, doch noch sitzen Menschen vor den Bildschirmen. Und während man meinen könnte, dass es einfacher wird für die Radiolog:innen mit immer besserer Technologie und genaueren Bildern, so ist eher das Gegenteil der Fall: Stichwort DCIS.

Die Abkürzung steht für duktales Carzinoma in situ, ein Krebs in den Milchgängen, in situ bedeutet «vor Ort», also, dass die Wucherung die Milchgangmembran noch nicht durchbrochen und gestreut hat. Sie macht etwa zwanzig Prozent der durch eine Mammografie diagnostizierten Krebsfälle aus. DCIS ist durch die immer bessere Technologie zutage getreten. Erstmals darauf aufmerksam wurde man in den 1980er-Jahren bei gross angelegten Mammografie-Screenings.

Das Schwierige daran: DCIS ist erst eine K rebsvorstufe und perse noch nicht gefährlich. Kann es aber werden, in rund dreissig bis fünfzig Prozent der Fälle wird daraus ein Mamma-Karzinom, so ist im Netz an vielen Stellen nachzulesen. Doch Studien dazu zu finden, ist nicht einfach. Warum? «Weil so eine Studie unethisch wäre. Dafür müsste man ja eine Gruppe Patientinnen behandeln und eine andere nicht», sagt Thomas Frauenfelder.

Es bleiben also Vergleichszahlen von den wenigen Frauen, die sich selbstbestimmt gegen eine Behandlung entscheiden. Bei einer solchen retrospektiven Studie aus den USA kam man 2017 auf ein Risiko von 10 bis 15 Prozent, dass aus einem DCIS ein invasiver Brustkrebs wird. Eine andere Herangehensweise: 1987 obduzierte ein dänisches Team die Leichen von Frauen, die aus anderen Gründen als Brustkrebs gestorben waren. Sie fanden DCIS in vierzig Prozent von ihnen – und da die Brustkrebssterberate damals bei knapp vier Prozent lag, muss man annehmen, dass die Mehrheit dieser Frauen im Laufe eines längeren Lebens nicht an Brustkrebs erkrankt wären.

Zahlen, die zählen

Thomas Frauenfelder ist sich der Schwierigkeit einer solchen Diagnose sehr bewusst. Er sagt, der mammografische Verdacht auf ein DCIS erfordere ein eingehendes Gespräch mit der Patientin: «Einige können gut damit leben, ein halbes Jahr zu warten, um die Dynamik später erneut zu beurteilen, andere wollen sofort etwas unternehmen.» Die offizielle Empfehlung jedoch lautet: Operation (nicht selten gar eine beidseitige Brustentfernung), Bestrahlung, eventuell anti-hormonelle Therapie.

Die allermeisten Frauen entscheiden sich, verständlicherweise, für das ganze Programm. Womit wir beim Thema Übertherapie wären: Die liegt in der Schweiz bei Brustkrebs schätzungsweise bei 17 bis 19 Prozent. Sprich jede fünfte Frau, die gegen Brustkrebs behandelt wird, hätte die Therapie nicht gebraucht.

Das sind Zahlen, die verunsichern. Nicht viel besser sieht es in Sachen Überdiagnose aus. In der Broschüre des Verbands Swiss Cancer Screening, der sich dafür einsetzt, dass alle Frauen in der Schweiz Zugang zur qualitätskontrollierten und franchisebefreiten Brustkrebsfrüherkennung erhalten – momentan haben 11 von 26 Kantonen in der Schweiz trotz Empfehlung der WHO kein solches Programm –, liest man:

«Von 1000 Frauen, die im Alter von fünfzig Jahren beginnen, regelmässig alle zwei Jahre am Mammografie-Screening teilzunehmen, werden 200 einen auffälligen Befund erhalten. Bei etwa 180 dieser Frauen stellt sich bei weiteren Untersuchungen heraus, dass es sich um eine gutartige Veränderung handelt; diese Befunde waren falschpositiv. Bei zwanzig Frauen ergeben die weiteren Abklärungen die Diagnose Brustkrebs.» Und bei etwa fünf Frauen werde ein bestehender Brustkrebs auch im Screening nicht erkannt (falsch-negativer Befund).

All dies – die psychische Belastung falsch-positiver Befunde, die unangenehmen weiteren Untersuchungen, die nicht erkannten Brustkrebsfälle –, um am Ende dieses Ergebnis zu erzielen: «Von 1000 Frauen, die im Alter von fünfzig Jahren beginnen, alle zwei Jahre am Mammografie-Screening teilzunehmen, sterben in den folgenden zehn Jahren vier an Brustkrebs. Würden die 1000 Frauen nie am Screening teilnehmen, würden fünf an Brustkrebs sterben.»

Das klingt nach wenig, ist aber eine Mortalitätssenkung von zwanzig Prozent. Nicht erwähnt sind all die Fälle unter den 996 überlebenden Frauen des Screening-Programms, die durch die frühe Erkennung eine viel schonendere Behandlung erhalten konnten, als es zu einem späteren Zeitpunkt der Fall gewesen wäre.

Das Problem mit Zahlen ist, dass sie eben das sind. Zahlen. Sie sind keine warmen, atmenden, pulsierenden Menschen, sie sind keine Schicksale. Wer ist diese eine Frau von 1000, die nicht gestorben ist, weil sie zum Mammografie-Screening gegangen ist? Vielleicht bin ich es. Vielleicht bist du es. Vielleicht ist es deine Mutter, meine Schwester, deine beste Freundin.

Doch das Schöne an Zahlen ist, dass sie Orientierung geben. Sie erlauben eine persönliche Risikoabwägung. Bin ich der fatalistische Typ; die Frau, die glaubt, ihr Körper würde ihr früh genug Zeichen geben, dass etwas nicht stimmt; die Art Mensch, die alles unter Kontrolle haben will? Egal, wo man auf dem Spektrum der Risikoaffinität zu liegen kommt: Wir haben das Glück, in einem Gesundheitssystem zu leben, das uns alles zur Verfügung stellt, von Informationen über Vorsorgeprogramme bis zu Behandlungen, damit wir unseren Weg wählen können. Und das wiederum ist ein ermächtigendes Gefühl.